U tretmanu poremećaja uzrokovanih upotrebom opijata postoji stalna (iako ne uvijek priznata) tenzija između onoga što je dobro za javno zdravlje i onoga što pojedinci i njihove porodice žele od liječenja. O tome sam već ranije pisao. Za javno zdravlje, postoji mnogo dokaza koji ukazuju da medicinski potpomognut tretman (eng. medication assisted treatment – MAT) smanjuje nedozvoljenu upotrebu droga, poboljšava zdravlje i smanjuje stopu smrtnosti.
U Škotskoj vjerovatno nema puno ljudi koji se ne bi složili sa važnošću davanja prioriteta spašavanju života i smanjenju štete po fizičko i mentalno zdravlje kao prvom odgovoru na stanje opasno po život.
Uključivanje osobe sa poremećajem uzrokovanim upotrebom opijata na supstitucijsku terapiju mi je obično bio prvi prijedlog kada sam radio u lokalnim domovima zdravlja. Odgovor bi opet bio isti ako bih se vratio radu u tom okruženju- iako to ne bi bio moj jedini prijedlog. U Škotskoj, gdje imamo sramno visok nivo smrtnih slučajeva povezanih sa drogama, medicinski potpomognuto liječenje u većini slučajeva mora biti naš prvi korak za one sa poremećajem uzrokovanim upotrebom opijata. Ali se onda treba postaviti i pitanje „Šta je sljedeće?“, jer se ishodi koji su važni za pacijente moraju adresirati zajedno sa prioritetima javnog zdravstva.
Ove nedjelje, na online sastanku pružaoca tretmana, čuli smo priče onih koji su htjeli prekinuti sa medicinski potpomognutim liječenjem, ali koji su bili zaustavljeni na razne načine da to učine. Osobe koje im prepisuju terapiju su odbile smanjivanje dozu ili da ih upute na rehabilitaciju. Razlog koji su najčešće navodili jeste da je to „previše opasno“. Ali smo također čuli i ohrabrujuće priče o ličnom izboru uz pomoć sveobuhvatne podrške, kontaktom sa uzajamnom pomoći, fleksibilnim smanjenjem doze uz pomno praćenje, ranim usklađivanjem gdje je potrebno i upućivanjem na rezidencijalnu rehabilitaciju sa dobrim dugoročnim ishodima.
U potpunosti razumijem rizik i postojeće strahove od destabilizacije i ponovne upotrebe narkotika. Oni su opravdani. Ali ovdje postoje četiri pitanja o kojima vrijedi razmisliti.
- Šta pojedinci i njihove porodice žele?
- Je li to ono što im se nudi?
- Da li ljudi mogu prestati sa upotrebom supstitucijske terapije na siguran način?
- Ako mogu, na koji način možemo umanjiti rizike?
Upoznavanje osoba sa poremećajem uzrokovanim upotrebom opijata koji su bili u dugotrajnom oporavku od nedozvoljenih i propisanih ljekova, promijenilo je moje mišljenje o tome šta je moguće. Pretpostavljam da sam tokom godina upoznao na stotine takvih ljudi. To je svakako preokret. Brinem se da osobe koje prepisuju ljekove ne provode dovoljno vremena s ljudima u oporavku.
Iako postoje značajne koristi za liječenje uz pomoć supstitucijske terapije, postoje i problemi kao što su, na primjer: izostanak angažmana sa onima kojima treba pomoć i pravovremeni pristup. Potom su tu i druga pitanja: stigmatizacija onih koji su na metadonu, nizak nivo zadržavanja u tretmanu i kako se medicinski potpomognut tretman uklapa u menadžement istovremene upotrebe više supstanci, uključujući alkohol.
Neki od ovih izazova povezani su sa načinom pružanja tretmana i mogu se poboljšati. Zaista, u Škotskoj se trenutno puno radi na rješavanju nekih od njih putem standarda za medinicski potpomognuto liječenje. Medinicski potpomognuto liječenje je ključno oružje u borbi protiv smrtnih slučajeva uzrokovanih drogom – i u tom smislu to je velika intervencija javnog zdravstva. Međutim, u lokalnim domovima zdravlja ne radimo sa cijelim građanstvom, već s pojedncima čiji će se ciljevi ponekad sukobiti sa zahtjevima javnog zdravlja.
Dakle, pomaže li medinicski potpomognuto liječenje pacijentima da ostvare svoje šire ciljeve – one ishode koji su važni za tu osobu? Ukratko, mi to ne znamo. Sistemski pregled literature objavljen u 2017 godini, pokazuje da se mjere koje se tiču kvalitete života povezane sa zdravljem rijetko koriste kao ishodi u istraživanju medinicski potpomognutog liječenja. Kada se gleda iz perspektive oporavka, imamo više dokaza o negativnim nego o pozitivnim aspektima. Postoje studije koje pokazuju poboljšani kvalitet života, ali trebamo više o tome da li ljudi postižu svoje ciljeve i da li napreduju u stvarima koje su im važne.
Rezultati male norveške kvalitativne studije koja je obuhvatala 7 žena i 18 muškaraca koji koriste medicinski potpomognut tretman pokazali su da su oni „zaglavljeni“ u smislu ne napredovanja, uprkos nacionalnim smjernicama da ciljevi samog pacijenta “trebaju biti osnova liječenja”. Ove osobe su i dalje bile uključene u nedozvoljenu upotrebu droga. Istraživači su utvrdili četiri teme:
- Gubitak nade
- Zaglavljenost u medicinski potpomognutom tretmanu
- Opijatska supstitucijska terapija nije dovoljna
- Stigmatizacija identiteta
Nešto od ovoga će odjeknuti među korisnicima usluga i ovdje, mada ja takve teme vidim više kako sistemske probleme nego kao problem sa medicinski potpomognutim liječenjem samim po sebi. Dio ovoga možemo adresirati unošenjem nade pri svakom susretu – od sigurnih prostora za injektiranje do rezidecijalne rehabilitacije, a ako uspijemo stvoriti sistem njege usmjeren ka oporavku, onda se niko ne bi osjećao „zaglavljeno“ u našim uslugama.
Druga norveška studija je pokazalo da je kvalitet života povezan sa zdravljem, za one koji su na dugotrajnoj supstitucijskoj terapiji, znatno niži nego kod opšte populacije – zaista niži nego kod osoba sa ozbiljnim mentalnim i fizičkim zdravstvenim stanjima.
Prepoznavajući ove probleme, najavljen je veliki pregled literature u Britanskom medicinskom časopisu, koji se udaljava od ishoda koji su važni za javno zdravlje i usmjerava se na ishode koji su važni za pacijente. Istraživači navode:
„Najnovije smjernice ukazuju na to da postoji malo dosljednih dokaza za procjenu efikasnosti medicinski potpomognutih tretmana“. Pregledi kojim se procjenjuje efikasnost ovih tretmana su pokazali veliku varijabilnost u ishodima između studija, što otežva utvrđivanje stvarnog učinka liječenja.
Svaka studija mjeri različit set ishoda tretmana koji definišu uspjeh u proizvoljnim ili uslovima koji im odgovaraju. Ovo je značajno ograničenje u istraživanjima zavisnosti koje se mora prevazići da bi se postigao konsenzus oko toga u kojim domenama u ishodima tretmana trebaju biti ciljevi, na koji način se te domene mogu mjeriti i šta ima dobar učinak kod menadžementa zavisnosti o opijatima.
Ako se za ishod postavlja smanjena kriminalna aktivnost, smanjena učestalost zaraznih bolesti, smanjeno beskućništvo ili druga socijalna prednost, intervencija može biti korisna samo za određene grupe pacijenata. ”
Urednik časopisa Zavisnosti o drogoma i alkoholu, Erik Strain, je obradio istu temu ovog mjeseca u editorijalu. Moj saradnik, Jason, nedavno je ovu temu obradio mnogo detaljnije. Dok navodi da je smanjenje gubitaka nesumnjivo „vrijedan cilj“, Strain govori o riziku ako se tu zaustavimo. On ističe sljedeće: „Napori da se to riješi rezultirali su fokusom na smanjenje broja smrtnih slučajeva od predoziranja kao krajnje tačke“.
Kaže da postavljanje numeričkog cilja za smanjenje stope smrtnosti znači da se ono može proslaviti kada se ostvari. “Zabrinjavajuće je i problematično misliti da će smanjenje procenta smrtnosti od predoziranja opijatima riješti problem same upotrebe. Za pacijente i njihove porodice to se neće desiti”. Dalje navodi: „Odsustvo predoziranja je neodgovarajuća krajnja tačka za liječenje ili za društvene i medicinske intervencije – to je polazna tačka“.
Strain govori o važnosti pronalaženja smisla i svrhe i omogućavanja ljudima da „procvjetaju“. Ističe da istraživači i pružaoci zdravstvenih usluga to vide kao od presudnog značaja u vlastitom životu, ali ne vidimo da daju prednost tome kod pacijenata ili u istraživanjima.
Drago mi je da istraživači ozbiljnije shvataju kvalitetu života. Istraživanja oporavka su se fokusirala godinama na ovo, i sa punim pravom, jer je kvalitet života važan osobama sa kojima radimo kao i njihovim porodicama. Postoje i druge važne stvari koje treba istražiti. Potrebna su nam istraživanja kako bismo shvatili šta najbolje djeluje na smanjenje rizika za one koji traže apstinenciju, da bismo istražili kakvu ulogu igraju naši sistemi liječenja u olakšavanju i zaustavljanju koji da idu dalje, da napreduju, te da bismo razumjeli dugoročne ishode kod onih koji biraju puteve apstinencije / oporavka (tamo gdje takvi putevi postoje ).
Biće mnogo ljudi koji su zadovoljni time gdje se nalaze u pogledu tretmana, uključujući i one na dugoročnoj supstitucijskoj terapiji. Ako su dobili smislen izbor u našem sistemu liječenja i odabrali supstitucijskoj terapiju, onda je to razlog za slavlje. Razmišljam o onima koji imaju različite ciljeve i kako bismo mogli poboljšati ono što im se nudi da bismo im pomogli.
Pitanje „šta je sljedeće?“ je presudno ako želimo prihvatiti da je smanjenje broja smrtnih slučajeva zbog droga nužan početak, ali ne i kraj sam po sebi. Moramo se kretati kroz dvostruke ciljeve smanjenja stope smrtnosti od droga i pomaganja ljudima da „cvjetaju“. Oni ne moraju biti u opoziciji; zaista, mnogi će reći da su im programi smanjenja štete spasili život i omogućili da se oporave.
Postaviću vam još dva pitanja. Da li se dovoljno postavlja pitanje „šta je sljedeće?“, i jesu li dostupni sigurni i potpomognuti putovi koji pomažu ljudima da ostvare svoje važne ishode?
Izvor: https://recoveryreview.blog/