Godine 2005., zabrinut zbog nedostatka izbora u tretiranju ovisnosti u Škotskoj i slušajući frustracije pacijenata i porodica u vezi sa nedostatkom rezidencijalnog tretmana, tražio sam podršku i finansiranje za uspostavljanje službe za odvikavanje od ovisnosti i alkohola zasnovane na modelu terapijske zajednice. To bi bilo jedinstveno u Škotskoj jer bi, sa sjedištem u nacionalnom zdravstvu, bilo besplatno, eliminišući poteškoće finansiranja.
Predložio sam da bi usluga trebala služiti lokalnom stanovništvu kako bi ljudi ostali blizu svojih porodica i omogućili im da razviju lokalnu podršku u oporavku i pristup programu praćenja i kontrole nakon završetka tretiranja ovisnosti. Trebalo bi razviti blisku saradnju sa drugim akterima iz područja tretmana i podrške, što bi značilo više mogućnosti. Kao dio dogovora, trebala bi biti ponuđena direktna podrška porodici i detoksikacija. Aktivno bismo povezivali ljude sa resursima za oporavak u zajednici, ponudili im podršku osoba sa iskustvom i otvorili puteve prema obrazovanju, obuci i zapošljavanju.
Ishode rehabilitacije u Škotskoj (pa čak i u UK) u to je vrijeme bilo teško pronaći, ali isto tako bilo je teško pronaći ishode tretmana koji su već funkcionisali, pa sam dodao da bismo trebali zatražiti snažnu procjenu. Ako ovo ne bi uspjelo, trebali bismo znati da ako je pomoglo ljudima da postignu svoje ciljeve i željeli tu poruku (i sve što je naučeno) prenijeti.
Ovaj prijedlog i evaluacija finansirani su za dvogodišnji pilot projekat i 2007. godine je nastao Program apstinencije Lothians i Edinburgh (eng. Lothians and Edinburgh Abstinence Programme – LEAP). Mnogi su se ljudi tada uključili kako bi pomogli pretvoriti ideju u stvarnost. Kontaktirala me je manja delegacija doktora za ovisnost čim je objavljena najava finansiranja. Bili su zabrinuti da bismo ih, ohrabrujući ljude da traže apstinentni oporavak, na kraju doveli u ozbiljnu opasnost. Ukazao sam na mjere koje ćemo poduzeti; osigurat ćemo da se razgovara sa svakim pacijentom o potencijalnim rizicima i da će biti u potpunosti informisani. Nisam bio siguran da sam ih sve uvjerio, ali vremenom su neki od tih kolega počeli upućivati pacijente nama.
Pomno ispitana usluga
Pa šta je sa analizom usluge?
- Naša početna evaluacija je sprovedena rigorozno i prema jednogodišnjem izvještaju od 170+ stranica koji smo podijelili s ADP-ima i škotskom vladom ubrzo nakon godinu dana rada.
- U 2014. godini smo napravili ‘Road Tour’, posjetivši Glasgow, Edinburgh i Dundee kako bismo objavili četverogodišnje (još neobjavljene) rezultate.
- Jednogodišnji rezultati objavljeni su u recenziranom časopisu 2017. godine
- Naši četverogodišnji rezultati upravo su objavljeni u časopisu British Journal of Psychiatry ovog mjeseca.
Nakon početnog prikupljanja osnovnih podataka, praćenje su obavili vanjski istraživači. Naš porodični program i kuća za oporavak također su prošli rigoroznu eksternu evaluaciju.
Dakle, zapravo, dosta pažljivog ispitivanja onoga što smo radili – da ne spominjemo podatke koji su redovno prijavljivani od početka do danas trima partnerstvima za alkohol i droge (eng. Alcohol and Drug Partnerships) koja su naručila našu uslugu. Šta svi ti podaci zapravo znače? Postoje li ključne poruke ili stvari koje vrijedi prenijeti?
Pojedinosti se nalaze u objavljenim radovima, ali mislim da postoje neke vrijedne lekcije na višoj razini koje ti izvještaji i radovi obuhvataju. Želim podijeliti nešto od toga jer je učenje pomoglo nama, našim pacijentima i njihovim porodicama. To nesumnjivo ima šire implikacije. Ono što dijelim zasniva se na dokazima istraživanja, evaluaciji i malo iskustvenog učenja.
Možete osnovati i voditi rehabilitaciju u sklopu nacionalnog zdravstva Škotske
Nisu svi mislili da nacionalno zdravstvo (u partnerstvu) može voditi učinkovit program rehabilitacije. Pretpostavka je bila jednostavna: usluge za pomoć u oporavku od ovisnosti trebale bi biti dostupne kao i usluge za rak, dijabetes ili slomljene kosti, sveobuhvatne i besplatne.
Sve do nedavno, da biste pristupili rehabilitaciji u Škotskoj, morali ste živjeti u pravom području, biti bogati ili jednostavno imati sreće. Naša početna procjena dala nam je potvrdu da služba nacionalnog zdravstva i njeni partneri mogu pružiti uslugu visokog kvaliteta sa dobrim rezultatima, zajedno sa drugim uslugama.
Pouka: postoje prednosti uključivanja odvikavanja od droga i alkohola u nacionalnom zdravstvu kao dijelu sistema njege usmjerenom na oporavak.
Potražnja – ako je stvorite, doći će
Lothian je imao nekoliko preporuka za rehabilitaciju godišnje prije LEAP-a. Bilo bi lako reći ‘nema potražnje’, ali u kratkom vremenskom periodu razvila se lista čekanja za rehabilitaciju koja se zatim udvostručila u narednih godinu dana. Uprkos tome što je 16 novih kreveta dostupno u centru Edinburgh, potražnja je brzo nadmašila ponudu.
Pouka: kada cijenite rehabilitaciju i imate jednostavne puteve do nje, preporuke dolaze.
Rehabilitacija povezana sa poboljšanjima u različitim životnim domenama
Pronašli smo dokaze da je pohađanje našeg programa povezano sa poboljšanjima u različitim domenama ishoda i da su oni koji su ostali najduže ili su završili program imali najveće dobitke. Dva objavljena rada to detaljno prikazuju.
Pouka: možemo biti optimistični da će rehabilitacija vjerovatno pomoći značajnom broju ljudi da postignu svoje ciljeve.
Zadržavanje je važno.
Najbolje rezultati postižu oni koji završe program. Naše procjene i studija su to jasno pokazali. Prilagodili smo svoju praksu na temelju ovog nalaza kako bismo pomogli što većem broju ljudi da dođe do kraja programa. Zadržavanje je u prvim danima bilo oko 55% (što je još uvijek bolje od prosjeka za 90-dnevni program u UK), ali smo to povećali na oko 65%.
Imamo zaista visok prag za otpuštanje ljudi i uveli smo mjere vezane za završetak tretmana. Utvrdili smo da prilagođavanje programa, mijenjanje njegove dužine, korištenje upravljanja nepredviđenim situacijama, podrške osoba sa iskustvom i niza postupaka za upravljanje izazovnim ponašanjem bez otpuštanja ljudi dobro funkcioniše.
Pouka: moramo učiniti sve da ljudi pređu ciljnu liniju (a ciljna linija nije kraj u svakom slučaju…)
Smrtni slučajevi
Smrtni slučajevi u ovoj rehabilitacijskoj populaciji nisu bili povezani na vrijeme sa detoksikacijom i vjerovatnije su bili uzrokovani respiratornim bolestima (četvrtina) i komplikacijama ovisnosti o alkoholu (trećina) nego zbog droge. To ne znači da smo zadovoljni. Uveli smo mjere poput podizanja „metadonskog praga“ (kako bismo izbjegli previše detoksikacije u zajednici prije prijema), djelimične detoksikacije u bolnici, distribucije naloksona, obuke za prevenciju predoziranja, brzog upućivanja nazad na liječenje uz pomoć lijekova (eng. Medication Assisted Treatment – MAT) gdje dolazi do povratka na upotrebu, prilagođavanje doze opioidne supstitucijske terapije za one koji rano odlaze itd.
Pouka: rizici povezani sa detoksikacijom od opioida mogu se ublažiti u ovom okruženju. Važno je voditi računa o općem zdravstvenom stanju.
Težina ovisnosti ne određuje ishode
Kohorta u studiji LEAP bila je starija od prosječne populacije koja je tražila liječenje (34 naspram 27), više je konzumirala droge i alkohol i imala je ozbiljnije probleme s alkoholom i drogama nego kohorta DORIS u Škotskoj, mjereći skalom ozbiljnosti ovisnosti. Međutim, čini se da težina ovisnosti ne određuje ishode liječenja.
Lekcija: nemojte odbijati rehabilitaciju na osnovu toga koliko su nečija ovisnost ili problemi teški – mogli biste se iznenaditi.
Rehabilitacija može utjecati na intravenoznu upotrebu
U našoj studiji podijelili smo grupu pacijenata na one koji su završili i one koji nisu završili program i uporedili te dvije grupe. Kod onih koji su završili došlo je do značajnog smanjenja intravenozne upotrebe (iako moramo biti oprezni jer su brojevi bili mali).
Pouka: rehabilitacija je učinkovito smanjenje štete
Rehabilitacija može donijeti značajne uštede
Iako je zdravstvena ekonomija notorno teška tema, naši evaluatori primijetili su:
“Ovaj izvještaj sugeriše da su troškovi nastali u postizanju ishoda oporavka za diplomce LEAP-a više nego nadoknađeni uštedama u domenama zdravstva i krivičnog pravosuđa za faktor od čak 3.”
Pouka: rehabilitacija može ostvariti značajne uštede troškova i dugoročno može biti isplativija od drugih opcija liječenja.
Apstinencija je povezana sa boljim ishodima.
Apstinencija nije svačiji cilj, ali u našoj skupini pacijenata, oni koji su postigli apstinenciju ukupno su bili najbolji, što je u skladu sa drugim istraživanjima. Moje iskustvo kao profesionalca je da apstinencija kao cilj nije dobro prihvaćena ili podržana u nekim krugovima, ali nesumnjivo je to nešto što neki ljudi koji dolaze po pomoć žele i nešto što značajan broj ljudi može postići (Više od 60% onih koji su završili tretman LEAP-u prijavili su apstinenciju nakon 4 godine u našoj studiji).
Pouka: apstinencija je legitiman i ostvariv cilj, povezan sa dobrim ishodima.
Druge pouke
Postoje i druge lekcije koje smo naučili: put oporavka može biti dug i nelinearan, tako da je rehabilitacija najbolja kada je spojena sa robusnim sistemom njege. Terapeutska zajednica je moćna snaga za promjene. Nema potrebe za borbom između smanjenja štete i apstinentnog oporavka kada veći sistem u kojem radite nudi i jedno i drugo, a preporuke se dešavaju u svakom smjeru ovisno o potrebi.
Nada je bitna. Proživljeno iskustvo u timu osoblja i volontera sa iskustvom ovdje zaista pomaže. Mjere smanjenja štete jednostavno je usvojiti u rehabilitacijskim ustanovama. Efikasno i brzo upućivanje natrag u tretman u zajednici je važno kada se ljudi vrate upotrebi. Intenzivna priprema i dugotrajna njega su od vitalnog značaja.
Multidisciplinarni tim omogućava nam prihvatanje onih sa većim potrebama. Briga o mentalnom zdravlju ključna je za uspjeh. Ljudi imaju više komorbiditeta. Polifarmacija se može efikasno riješiti na rehabilitaciji. Ljudi često mogu nastaviti s dugoročnim terapijama za PTSP. Ljudima će možda trebati više od jedne epizode rehabilitacijskog tretmana, tako da ‘jedna injekcija i vani si’ nema smisla. Kada pacijenti imaju koristi od rehabilitacije, imaju i porodice, ali porodice također imaju pravo i priliku da pronađu svoj oporavak, a služba im može pružiti podršku kako bi to postigli.
Sažetak
Rehabilitacija u rezidencijalnim ustanovama bi trebala biti dio sveobuhvatnog sistema njege, vrijeme kada se kaže ‘nema dokaza da funkcioniše’ je prošlo. Da, to je samo dio puta oporavka za neke, ne za sve, i da, nije nešto što svi žele. Ali neki ljudi žele rehabilitaciju i trebali bi imati izbor u vezi sa tim. Moguće je provesti rehabilitaciju na efikasan način sa dobrim ishodima, uključujući rezultate smanjenja štete za ljude koji je prolaze. Nadalje, kako se dokazi prikupljaju, moguće je poboljšati kvalitetu usluga koje nudimo.
Rehabilitacija je učinkovita i može biti moćan alat za pomoć osobama ovisnim o drogama da postignu svoje ciljeve.
Želio bih se zahvaliti svima onima koji su prikupili i ispitali dokaze o našim uslugama, McMillan Rome i autorima naša dva recenzirana rada, ali posebno dr. Nina Mackenzie za njenu ulogu u stvaranju našeg četverogodišnjeg dokumenta o rezultatima. Također zahvalnost dugujemo izvrsnom timu i volonterima LEAP-a, NHS Lothian, našim kolegama u državnim službama i službama trećeg sektora, našim partnerima (City of Edinburgh Council, Access to Industry, Cyrenians, The Ritson Clinic, Lothian Alcohol and Drug Partnerships i Residential Referral Team) i, najviše od svega, našim pacijentima koji su postigli izvanredne rezultate kroz svoju odlučnost da se oporave i kroz naporan rad koji su uložili.
Izvor: https://recoveryreview.blog/2023/03/26/lessons-from-rehab/