U nastavku se nalazi komentar Jason Schwartz-a na predložene smjernice za potpomognuto stanovanje za osobe u oporavku (recovery housing) izdate od strane SAMHSA-e.
U skladu sa vašim zahtjevom, u nastavku slijedi moj komentar na vaš prijedlog smjernica za potpomognuto stanovanje za osobe u oporavku (recovery housing).
Pohvaljujem vaše napore da pružite upute za potpomognuto stanovanje za osobe u oporavku (recovery housing), što je dugo zanemarivani i kritični dio tretmana i kontinuuma podrške u oporavku.
Zastupam stanovište da smjernice koje sadrže opcije za potpomognuto stanovanje za osobe u oporavku podrazumjevaju da te osobe ne koriste agoniste medicinski potpomognutog tretmana (metadon i buprenorfin).
Slijedi obrazloženje za ovaj zahtjev.
Prvo, bilo je relativno malo istraživanja vezano za diverziju opoidnih agonista u SAD, a istraživanja koja postoje navode da je diverzija uobičajena.
Na primjer, Walker, Logan, Chipley i Miller (2018), u članku objavljenom u recenziranom časopisu The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, zaključuju da je zloupotreba buprenorfina veoma uobičajena. Jedan od autora sumirao je nalaze kako slijedi:
Buprenorfin je opioid koji, kao i druge droge is skupine opioida, može uzrokovati efekte kao što su smanjenje boli, ugodni „high“ efekat, pospanost, fizičku i psihičku ovisnost. Postao je droga koja se preporodaje na ulici. . . Neke tvrdnje o buprenorfinu su se pokazale netačne. Korisnici otvoreno govore o tome da mogu biti „high“ od klinički propisanih doza uprkos ranijim tvrdnjama da se to ne može desiti.
Diverzija i zloupotreba buprenorfina je česta, uprkos ranijim tvrdnjama da buprenorfin neće biti pogodan za to. Većina istraživanja od strane proizvođača i distributera pažljivo je birala svoje ispitanike kojima je dijagnosticirana ovisnost od opioida, uglavnom osobe ovisne o lijekovima na recept iz skupine opioida a rijetko osobe ovisne o heroinu. Nasuprot tome, ova studija se bavi stvarnim uslovima i iskustvima prikupljenim na 1,674 ispitanika – osoba koje se izjašnjavaju da imaju istoriju politoksikomanije (uključujući alkohol) i koji su se nedavno uključili u program oporavka kako bi apstinirali od svih supstanci koji uzrokuju „high“, ili koje prikrivaju neprijatne emocije.
Ključni nalazi za one koji su se izjasnili o prethodnoj upotrebi proizvoda buprenorfina u posljednjih 6 mjeseci:
- 4.2% su isključivo nabavili buprenorfin na recept
- 60% su buprenorfin nabavili isključivo ilegalnim putem
- 35.9% su nabavili legalnim i ilegalnim putem
- 10% se predoziralo buprenorfinom dok su uzimali druge droge ili alkohol
- Bez obzira na koji način su nabavili, 56.1 % do 81.2% su rekli da su doživjeli „high“ na buprenorfinu
- Efikasnost: 25.2% =pomoglo; 31.5%=bez efekta; 43.3%= učinilo je probleme još gorim
Ovome ide u prilog optužba Ministarstva pravde (Department of Justice) protiv proizvođača Indivior za „obmanjivanje zdravstvenih radnika i programa zdravstvene zaštite u vjerovanje da je njihov proizvod Suboxon Film sigurniji, manje pogodan za diverziju i zloupotrebu od drugih supstanci za liječenje ovisnosti od opioida“.
Drugo, iako postoje naučni dokazi o efikasnosti agonista u reduciranju nedozvoljene upotrebe opioida, smrtnih slučajeva zbog predoziranja, kriminalnih aktivnosti, prenosa bolesti, ti ishodi se samo djelimično preklapaju sa ciljevima većine programa potpomognutog stanovanja za osobe u oporavku (recovery housing). Većina ovih programa zahtijevaju apstinenciju od alkohola i najčešće zloupotrebljavanih droga – legalih i ilegalnih.
Hettema i Sorensen (2008), u recenziranom časopisu International journal of mental health and addiction, navode sljedeće:
Iako veliki dio stigme usmjerene prema metadonskom programu održavanja?/ MMT nije utemeljen na dokazima, izneseni su neki važni argumenti protiv integracije metadonskog programa održavanja i rezidencijalnog tretmana. Rezidencijalni tretmanski programi su suočeni sa složenim kontekstom za njihovo kliničko donošenje odluka (Zemore i Kaskutas, 2008). Za razliku od metadonskih klinika, u kojima ponašanje jednog korisnika ima malo efekta na druge, pacijenti unutar rezidencijalnih tretmaskih programa su jako zavisni jedni od drugih. Ovdje ponašanje jednog pojedinca može imati ogroman uticaj na sveukupnu okolinu i, posljedično, ono što može biti korisno za jednog klijenta može biti štetno za cijelu zajednicu.
Čak i predložene smjernice razmatraju potencijalnu diverziju i zloupotrebu i daju pregled aktivnosti koje se mogu uzeti u razmatranje u upravljanju ovim rizicima. Ako bi bilo obavezno, ovo bi predstavljalo značajan teret za pružatelje usluge kao i mnoge korisnike.
Treće, smjernice traže pristup odobrenim lijekovima od strane Agencije za hranu i lijekove (FDA). Vrijedi napomenuti i imati u vidu da su legalno propisani lijekovi glavni uzrok eskalacije problema opioida na nivo krize. Također, vrijedi napomenuti da legalno propisani i od strane Agencije za hranu i lijekove (FDA) odobreni lijekovi , mogu uključivati opioide, benzodiazepine, mišićne relaksante i mnoge druge često zloupotrebljavane lijekove.
Na kraju, ako velika većina onih koji žive u potpomognutom stanovanju za osobe u oporavku (recovey housing) ima lijekove koji su agonisti, zar nije razumno za one koji tu žive da misle o „sigurnom“ okruženju za oporavak kao onom koje isključuje te često zloupotrebljavane lijekove.
Bez sumnje je tačno da osobe koje koriste opioidne agoniste nemaju adekvatan pristup potpomognutom stanovanju za osobe u oporavku (recovery housing). Ovaj propust bi se mogao objasniti optužujući upravitelje za stigmatizaciju i diskriminaciju. Još jedan način da se ovo objasni jest da oni koji pružaju tretman opioidnim agonistima nisu uspjeli da pruže ovu vrstu podrške u oporavku. Kada se gleda na ovaj način, nije problem što mnogi koji pružaju podršku zabranjuju opioide, već da postoji potreba da se uspostave stambene jedinice koje dopuštaju upotebu opioidnih agonista.
Potreba kako za programima prilagođenim osobama koje koriste agoniste i tako i za onima koji su opioid-free, je jasna. Svakako, ohrabrite i podržite uspostavljanje potpomognutog stanovanja za osobe u oporavku (recovery housing) koji uključuju agoniste. Međutim, molim vas učinite to na način koji osigurava da ne stavljamo potrebe jedne grupe pacijenata/stanovnika protiv potreba druge.
Hvala Vam na razmatranju.
Iskreno,
Jason Schwartz
Literatura:
Hettema, J. E., & Sorensen, J. L. (2009). Access to Care for Methadone Maintenance Patients in the United States. International journal of mental health and addiction, 7(3), 468–474. doi:10.1007/s11469-009-9204-6
Robert Walker, TK Logan, Quintin T. Chipley & Jaime Miller (2018) Characteristics and experiences of buprenorphine-naloxone use among polysubstance users, The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 44:6, 595-603, DOI: 10.1080/00952990.2018.1461876
White, W.L. & Torres, L. (2010). Recovery-oriented Methadone Maintenance. Chicago, IL: Great Lakes Addiction Technology Transfer Center, Philadelphia Department of Behavioral Health and Mental Retardation Services and Northeast Addiction Technology Transfer Center.